https://michaelwest.com.au/statin-wars-secrecy-and-the-worlds-most-lucrative-drugs/
Vědecká novinářka Maryanne Demasiová zkoumá statiny, jeden z nejziskovějších léků na světě. (Článek je z roku 2018 ještě před coronou. Dnes farmaceutický průmysl vydělává nejvíc na coroně.) Víme, že statiny fungují. Co nevíme, jsou informace o jejich vedlejších účincích. Mnoho předních lékařů se nyní domnívá, že statiny jsou předepisovány nadměrně. Nezpracované údaje o statinech zůstávají zamlčovány farmaceutickými společnostmi, které je vyrábějí. Tyto podniky jsou silně dotované daňovými poplatníky po celém světě. Toto je výsledkem důležitého recenzovaného článku od Demasiové. NENÍ to lékařská rada.
Statinové války
Statiny jsou nejčastěji předepisovanými léky na snížení cholesterolu na světě.
Od svého zavedení na konci 80. let byly statiny zvláště lukrativní třídou léků, především pro farmaceutické giganty Pfizer, Merck Sharp & Dohme a AstraZeneca.
Lipitor od společnosti Pfizer je nejziskovější lék v historii medicíny. Na svém vrcholu v roce 2006 přesáhly roční tržby léku Lipitor 12 miliard USD.
Navzdory tomu, že jejich patentům nedávno vypršela platnost, se stále očekává, že příjmy ze statinů porostou, přičemž celkový prodej by měl do roku 2020 dosáhnout odhadovaného 1 bilionu USD. Statiny jsou velmi velký byznys.
Přesto tento byznys čelí novým výzvám žádajícím transparentnost ze strany rostoucího počtu lékařů, kteří si kladou otázky. Jaké jsou vedlejší účinky statinů, pokud nezpracovaná data zůstavají skryta?
Můj celý recenzovaný článek je dnes publikován v British Journal of Sports Medicine. Můžete si to přečíst zde.
Data o „nežádoucích účincích“
Kdo je má a kde jsou zásadní údaje o vedlejších účincích statinů?
Odpověď zní, že ji drží Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Titul udělený skupině výzkumníků z Oxfordské univerzity v čele s profesorem sirem Rory Collinsem.
Zatímco CTT Collaboration pravidelně publikuje svou vlastní interpretaci dat o statinech, to, co nedělá, je umožnit nezávislým výzkumníkům ověřit výsledky CTT tím, že umožní přístup k nezpracovaným datům.
CTT Collaboration jsem oslovila v roce 2013 při výzkumu pro televizní program Catalyst společnosti ABC. Výzkumníci CTT řekli, že pro získání přístupu k datům od farmaceutických společností jim nebylo dovoleno sdílet data s žádnými třetími stranami.
V písemném prohlášení CTT stojí:
„Taková dohoda byla nezbytná……bez takové dohody by nebylo možné shromáždit údaje ze studií pro systematickou analýzu“.
Co to znamená?
Znamená to, že právní nástroj, který vypracovaly farmaceutické společnosti, účinně zachovává jejich monopol na data o vedlejších účincích statinů.
To samo o sobě vzbuzuje vážné obavy, protože věda ze své podstaty vyžaduje soutěživost a transparentnost.
Profesor Rory Collins ujistil lidi, že existuje „málo znepokojujících vedlejších účinků“ spojených s užíváním statinů, i když veřejně přiznává, že neviděl úplný soubor údajů o vedlejších účincích statinů.
Nedostatek nezávislého zkoumání vedlejších účinků statinů podnítil v některých oblastech lékařské profese nové obavy.
Závěry CTT Collaboration ovlivnily mezinárodní směrnice pro předepisování statinů a vedly k tomu, co profesor Stanfordské univerzity John Ioannidis nazval „statinizací“ populace.
Sdílení dat je nezbytné pro transparentnost
Sdílení údajů s ostatními výzkumníky je zásadní pro vědeckou transparentnost. Je to životně důležité pro lékaře, jejich pacienty a veřejný zájem. Umožňuje to nezávislou kontrolu výsledků klinických studií a podporuje větší důvěru ve skutečné přínosy a rizika léků.
Ukázalo se, že když farmaceutické společnosti sponzorují své vlastní klinické studie a zadržují data, přínosy léku jsou zveličovány a škody podceňovány.
Není to první případ zamlčování nepříznivých dat
Vezměme si například slavný případ skrytých dat Tamiflu a Relenza, o kterých jsem dříve informovala. Tamiflu a Relenza jsou léky na předpis, které mají zkrátit trvání příznaků chřipky a snížit nemocniční komplikace.
Na základě příznivých výsledků zveřejněných výrobcem léků utratila australská federální vláda miliony dolarů daňových poplatníků hromaděním těchto léků ve skladech po celé zemi. V rámci přípravy na pandemii chřipky.
Skupina výzkumníků však požadovala přístup k nepublikovaným údajům od výrobců léků, Roche a GlaxoSmithKline. Velmi veřejná kampaň přiměla výrobce, aby předali svá nepublikovaná data nezávislým výzkumníkům z Cochrane Collaboration.
Výzkumníci z Cochrane analyzovali všechny kvalitní studie, včetně nových nepublikovaných dat. Dospěli k závěru, že léky byly „z velké části neúčinné“ při snižování počtu hospitalizací a komplikací způsobených chřipkou a mají vážné vedlejší účinky.
Kampaň za transparentnost
Toto utajení nyní vyvolalo pochybnosti o pravosti závěrů, ke kterým dospěla CTT Collaboration. To může mít hluboký dopad na důvěru lékařů předepisujících statiny.
„Prostý fakt, že data o vedlejších účincích statinů ještě nebyla zpřístupněna, bije na poplach a vyvolává nedůvěru. Zrovna bez nedůvěry se obejdeme, když se srdeční onemocnění nyní zvyšuje u nejvíce statinizované populace vůbec,“ říká britský kardiolog Dr. Scott Murray, prezident Britské asociace pro kardiovaskulární prevenci a rehabilitaci (BACPR).
„Analýza CTT má některé protichůdné výsledky, které vyvolávají pochybnosti o robustnosti nálezů,“ říká kardiolog profesor Vikas Saini, prezident Lown Institute, Massachusetts.
„Nemůžeme věřit závěrům výzkumu odvozeným prostřednictvím schématu, které nám neumožňuje nezávisle zkoumat důkazy. Přístup „důvěřujte nám, jsme odborníci“ ke statinové hypotéze pravděpodobně poškodil vědu a lidstvo více než mnoho jiných kontroverzí v medicíně,“ říká Dr Alan Cassels, výzkumník v oblasti drogové politiky, University of Victoria, Kanada.
CTT Collaboration, pobočka klinické zkušební jednotky (CTSU) v Oxfordu, ujišťuje veřejnost, že je „nezávislá“. Toto prohlášení však znepokojuje. Nyní se ví, že CTSU obdržela více než 260 milionů liber na financování výzkumu od farmaceutického průmyslu. Z toho velkou většinu od výrobců léků na snížení cholesterolu.
A tak stále roste hlas vůdců v lékařské oblasti. Přístup k datům byl odepřen na základě dohody o zachování monopolu. Monopolu na data, kterou vypracovali financující organizace.
CTT Collaboration k tomu má co říct
Stejně jako jsou aktivisté za transparentnost motivováni k získání přístupu, jsou motivováni i ti, kteří chtějí informace skrývat.
V roce 2014 profesor Rory Collins řekl, že ti, kteří mluvili o vedlejších účincích statinů, byli „mnohem horší“ a pravděpodobně „zabili více lidí“ než „papír o vakcíně MMR“.
Seriál Heart Of The Matter od Australian Broadcasting Corporation TV Catalyst, který jsem produkovala, zpochybnil nadměrné předepisování statinů a zdůraznil omezení studií sponzorovaných průmyslem. Byl označen za „zaujatý“ a někteří tvrdili, že „ABC má krev na rukou“ nebo „lidé zemřou“.
Jeden lékař později publikoval článek, který předpokládal, že program mohl způsobit až „2 900 potenciálně smrtelných srdečních infarktů a mrtvic“. Údajně kolem 60 000 lidí přestalo užívat své statiny. Nicméně nedošlo k žádnému poklesu počtu statinových léků vydávaných v rámci australského programu dotací na léky.
„Celý problém je zahalen tajemstvím a plný obrovských finančních střetů zájmů. To nevzbuzuje důvěru veřejnosti“
Obrana farmaceutického průmyslu
Také ve Francii, po medializaci knihy, která zpochybňovala rozšířené předepisování statinů, byla kniha obviňována z toho, že mohla způsobit 10 000 úmrtí.
Tato tvrzení však byla vyvrácena, když národní statistiky ukázaly, že skutečný počet úmrtí (nikoli předpokládaný počet úmrtí) v následujícím roce výrazně poklesl. Kardiologové později varovali, že „tvrzení, že vysazení statinů zvyšuje úmrtnost není založeno na důkazech“. V budoucnu by vědci měli spíše posoudit „skutečné účinky vysazení statinů, než dělat pochybné extrapolace a výpočty“.
Volání k akci
Bývalý lékař královny Alžběty a minulý prezident britské Royal College of Physicians Sir Richard Thompson říká: „Kontroverze o statinech je dalším příkladem nejasných konfliktů, zavádějících statistik a zneužívání protichůdných názorů. To je bohužel v klinické praxi časté. Veřejnost bude nadále nedůvěřovat radám svého lékaře, pokud toto nebude rychle vyřešeno.“
„Celý problém je zahalen tajemstvím a protkán obrovskými finančními střety zájmů, což nevzbuzuje důvěru veřejnosti,“ říká profesor Peter Gøtzsche z Nordic Cochrane Collaboration.
„Je nejvyšší čas, aby bylo prosazeno řádné hodnocení škod [statinů], abychom co nejdříve poskytli spolehlivá data,“ říká emeritní profesor Klim McPherson, epidemiolog veřejného zdraví z Oxfordské univerzity.
Do debaty se zapojili také významní kardiologové.
„CTT Collaboration by měla sdílet svou databázi s nezávislými vědci. To, že odmítají, vzbuzuje podezření. Pokud máte skvělý výsledek, proč ho tajit?“ říká srdeční elektrofyziolog a člen American College of Cardiology, Dr John Mandrola.
„Bohužel, dokud nebudou k dispozici všechna data a prodiskutována s pacienty, budou mít miliony lidí, kteří tyto léky užívají, i nadále mnohem větší pravděpodobnost škody než užitku,“ říká americká kardioložka profesorka Rita Redbergová z Kalifornské univerzity v San Franciscu.
Výzva k akci je stále hlasitější a s tím roste tlak na CTT Collaboration, aby reagovala nikoli kritikou, ale daty.
Byli jsme uvedeni v omyl?
Výzvy k transparentnosti vyvolaly nové obavy o pravost statinových dat a vedly k rozporům mezi lékaři.
Zastánci popisují statiny jako jeden z „nejdůležitějších pokroků v lékařské historii a zabránily nesčetným srdečním infarktům a mrtvicím“. Odpůrci tvrdí, že statiny „snižováním cholesterolu nepomáhají bránit srdečním problémům“. Dokonce je označují za „zbytečné a toxické“.
Časné klinické studie naznačovaly, že statiny by měly být omezeny na osoby s pokročilým srdečním onemocněním. Dnes však probíhá zcela jiná diskuse.
Mělo by se to preventivně přidávat do vody?
Někteří experti naznačují, že každý nad 50 let by měl užívat statin, i když nemá vysoký cholesterol. Jiní navrhují, abychom statiny nabízeli jako koření v fastfoodových prodejnách. Abychom „znegovali“ účinky jídla z fastfoodu. Někteří navrhují, abychom děti vyšetřovali na vysoký cholesterol a dokonce se diskutovalo o přidávání statinů do vody.
Jak jsme se tedy dostali od předepisování statinů vybrané skupině lidí k jejich doporučení dětem, dospělým a vlastně všem, kdo konzumují pitnou vodu?
Jak se statiny staly jedním z nejčastěji předepisovaných léků v historii medicíny?
Náklady na vývoj léku na předpis pro získání schválení na trhu nyní přesahují 2,5 miliardy USD. Efektivnějším způsobem, jak zvýšit zisky společnosti, je rozšířit používání stávajícího léku. V případě statinů je ovlivňování pokynů pro předepisování léků pohodlným a účinným způsobem, jak zvýšit užívání léku a zisky.
Americký National Cholesterol Education Program (NCEP) revidoval svou definici „vysokého cholesterolu“ dramatickým snížením prahové hodnoty. To znamenalo, že ze dne na den další miliony lidí dostanou předpis na statiny. Rozhodnutí nebylo založeno na žádných nových vědeckých údajích, ale spíše na stále populárnější představě, že „nižší (cholesterol) je lepší“.
Osm z devíti členů komise pro směrnici NCEP mělo
přímé finanční vazby na výrobce statinů
Tento krok vyvolal rozruch, když se ukázalo, že osm z devíti členů komise NCEP pro rok 2004 mělo přímé finanční vazby na výrobce statinů.
V roce 2013, American College of Cardiologists (ACC) a American Heart Association (AHA) změnily své pokyny tak, aby odrážely „vypočítané riziko“ osoby. Opět to znamenalo, že dalším milionům dospělých budou předepsány statiny. Z nich většinu tvořili starší lidé bez srdečního onemocnění, pro něž chyběly důkazy o přínosu statinů.
Krátce poté, britský Národní institut pro zdraví a péči Excellence (N.I.C.E) oznámil svůj plán snížit práh „vypočítaného rizika“ pro předepisování statinů na polovinu. Rozhodovací panel N.I.C.E se skládal z 12 členů, z nichž osm mělo finanční vazby na výrobce statinů. Britští lékaři proti změnám důrazně protestovali a tvrdili, že nejsou „založené na důkazech“ a mohly by vést k „léčbě zdravých lidí za cenu více potřebných a nemocných pacientů“.
Kalkulátory rizik
Kromě toho „kalkulátory rizik“, které lékař používá k posouzení pacientova rizika srdečního onemocnění a určení, zda předepsat statin, či nikoli, jsou nepřesné. Studie zkoumala pět rizikových kalkulátorů a prokázala, že čtyři, včetně nové AHA-ACC-rizikové kalkulačky, nadhodnocují rizika. To může být až o 115 %. To vyvolává obavy z nedisciplinovaného nadměrného předepisování statinů.
Tento jev se nazývá „diagnosis creep“. To je proces, kdy – pouhou změnou definice nemoci nebo snížením prahu rizika – se ze zdravých lidí přes noc stávají oficiální pacienti. Lékaři nyní zvyšují povědomí o snížení škod způsobených přehnanou diagnózou a léčením zdravých lidí v kampani nazvané „Příliš mnoho léků“, o které jsem dříve informovala.
Konflikt zájmů
Když v 80. letech minulého století nastoupil do úřadu americký prezident Ronald Reagan a seškrtal vládní financování National Institutes of Health, zanechalo to díru v rozpočtu. To využil soukromý průmysl.
Výrobci léků sponzorují drtivou většinu studií se statiny. Jedna velká studie nefinancovaná průmyslem o statinech ve skutečnosti ukázala, že lék neměl žádný přínos při snižování úmrtí nebo koronárních srdečních onemocnění u zdravých lidí. Nedávný Cochranův přehled ukázal, že sponzorování studií o léčivech výrobcem léčiv vede k příznivějším výsledkům a závěrům než sponzorství z jiných zdrojů.
Lékaři na výplatní pásce farmaceutických společností
Existují také obavy z vlivných názorů významných lékařů, kteří jsou na výplatní listině farmaceutických společností. Tito lékaři mohou namítat, že „věda je věda“ a že nezáleží na tom, kdo ji platí. Jiní ale nesouhlasí.
„Když testy sponzorované farmaceutickým průmyslem nemohou být zkoumány a zpochybňovány nezávislými výzkumníky, věda přestává existovat a stává se z ní jen marketing,“ říká profesor Peter Gøtzsche z Nordic Cochrane Collaboration.
„V sázce je pověst a velké peníze. Ve hře jsou nejen finanční střety zájmů. Chování mnoha zastánců statinů je příkladem konceptu konfirmačního zkreslení – vidět to, co vidět chcete, a ignorovat to, co nechcete,“ říká americký kardiolog profesor Robert DuBroff z University of New Mexico.
Podceňování rizik
Existují jednoduché způsoby, jak navrhnout klinickou studii, která má za následek minimalizaci škod způsobených drogou. Jedním příkladem je použití „záběhové“ doby, jako je tomu ve studii Heart Protection Study. Všichni účastníci užívali statin po dobu šesti týdnů před zahájením studie, po této době bylo ze studie vyloučeno 36 % lidí.
Odstranění třetiny účastníků ze studie, pravděpodobně proto, že měli nepřijatelné vedlejší účinky, hrubě podhodnocuje skutečnou míru vedlejších účinků zaznamenaných během studie. To může vysvětlovat, proč je míra nežádoucích účinků ve studiích se statiny výrazně nižší než míra uváděná lékaři v pozorováních „skutečného světa“.
V posledních několika letech jsou statiny spojovány s malým, ale významným zvýšením rizika diabetu 2. typu. Vedlo to ke změně bezpečnostního štítku na statinech ze strany US Food & Drug Administration. Vyvolalo to hromadné žaloby proti výrobcům statinů v hodnotě mnoha milionů dolarů (Pfizer a jeho lék Lipitor).
Průmyslu stojí za to řešit takové žaloby mimosoudním vyrovnáním.
Statistiky, statistiky…
Často, když zjišťujete výhody statinů, slyšíte, že snižují riziko srdečního infarktu o 30 % nebo více. Jiní říkají, že to může být zavádějící.
Například studie tvrdící, že užívání přípravku Lipitor snižuje riziko srdečního infarktu o 36 procent. Vedlo to k působivé reklamě na produkt společnosti Pfizer.
Když však pozorně prozkoumáte studii, zjistíte, že užívání statinu snížilo riziko z 3,1% na 2% (viz tabulka 4). Takže ano – technicky – se počet snížil o 36%, ale „absolutní“ snížení rizika bylo pouze 1,1%. To už nezní tak působivě. Z tohoto důvodu se farmaceutické společnosti vyhýbají uvádění čísel absolutního rizika ve svých marketingových a reklamních kampaních.
Většina lidí chce vědět, jak moc jim statin prodlouží život. Je to deset let, nebo pět let? Skupina výzkumníků se pokusila odpovědět na tuto otázku opětovnou analýzou údajů ze studií o statinech. Studie prokázala, že lidé, kteří užívali statin každý den po dobu pěti let si prodloužili život o pouze tři až čtyři dny.
Zastánci statinů rychle obhajovali svůj postoj a tvrdili, že výhody by se nahromadily, pokud by se statiny užívaly déle než pět let. Je však nečestné tvrdit, že výhody statinů se kumulují bez kumulujících se vedlejších účinků. Ve skutečnosti, čím delší je trvání studie, tím je pravděpodobnější, že se objeví další nemoci, jejichž vývoj trvá déle, jako je rakovina a neurokognitivní dysfunkce.
Shrnuto, podtrženo
V této zprávě podrobně uvádím některé faktory, které ovlivnily nadměrné předepisování statinů. Klinické studie používají zaváděcí období k vyloučení lidí, kteří netolerují statiny. Vylučují lidi, kteří užívají jiné léky, vylučují velmi staré lidi, velká většina studií je financována průmyslem a žádní nezávislí výzkumníci nemají povoleno zkoumat nezpracovaná data, která má CTT Collaboration. Při předepisování těchto léků zdravým lidem s nízkým rizikem srdečního onemocnění proto možná budou muset lékaři zůstat ve své podstatě skeptičtí. Nemohou si být jisti, že přínosy převažují nad škodami. Kampaň za větší transparentnost v medicíně je zásadní v zájmu veřejnosti.